Les questions à se poser avant de changer de mutuelle d’entreprise

Alors qu’il devient de plus en plus difficile de recruter et de fidéliser le personnel dans de nombreux secteurs d’activité, pouvoir proposer une bonne mutuelle d’entreprise devient aujourd’hui indispensable pour les entreprises. Mais comment bien choisir son contrat dans la multitude d’offres disponibles ?

Pas le choix, c’est obligatoire !

Les mutuelles d’entreprise sont des dispositifs collectifs qui protègent l’ensemble des salariés en complétant (en tout ou partie) les dépenses de santé non couvertes par l’Assurance maladie de la Sécurité sociale. La mise en place d’une mutuelle d’entreprise est obligatoire depuis 2016 pour tous les employeurs du secteur privé, à l’exception des particuliers employeurs.

Alors que l’employeur doit proposer le bénéfice de la mutuelle collective à tous les salariés de l’entreprise, ces derniers peuvent choisir de ne pas adhérer au dispositif s’ils entrent dans les cas de dispense d’adhésion prévus par la réglementation. L’employeur devra pouvoir justifier de la dispense en cas de contrôle.

Dans ce cadre, l’employeur est tenu de prendre en charge a minima 50 % du coût de la cotisation de mutuelle. Il convient toutefois de vérifier que vous n’êtes pas tenu à une prise en charge supérieure en application d’un accord collectif ou de la convention collective.

Vérifier les dispositions conventionnelles spécifiques

De nombreuses conventions collectives prévoient des dispositions spécifiques en matière de complémentaire santé : cotisations minimales, quote-part de prise en charge minimale[1], garanties minimales, organisme désigné…

Une attention particulière doit être apportée aux garanties minimales éventuellement prévues par la convention collective, qui peuvent être supérieures au panier de soins réglementaire. Sur ce point, souscrire auprès d’un organisme recommandé ou labellisé par la branche permet de souscrire un contrat conforme aux obligations conventionnelles en matière de taux, garanties, particularités conventionnelles…

Définir clairement ses besoins

Analyser les besoins des salariés est indispensable pour pouvoir choisir la mutuelle santé la plus adaptée à votre situation.

En tout état de cause, le contrat proposé aux salariés doit dans tous les cas inclure un niveau minimal de garanties prévoyant la prise en charge de :

  • l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire ;
  • la totalité du forfait journalier hospitalier ;
  • les dépenses de frais dentaires, à hauteur de 125 % du tarif conventionnel ;
  • et les dépenses de frais d’optique, sur la base d’un forfait par période de deux ans (forfait annuel pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue), avec 100 € minimum pour les corrections simples et 150 € minimum pour les corrections complexes.

Ceci rappelé, vous devrez vous demander si les prises en charge minimales sont suffisantes (notamment au regard du montant du ticket modérateur qui constitue la base de remboursement de la Sécurité sociale) pour les différents postes de prise en charge., ou s’il est nécessaire de proposer des couvertures supérieures.

Clarifier les besoins du personnel par nature de risque (hospitalisation, maternité, soins courants, aides auditives, dentaire, optique, médecines non conventionnelles…), en interrogeant le personnel sur ses besoins réels, permet de choisir la formule la plus adaptée.

Comparer les niveaux de prestations

Une fois vos besoins clarifiés, il est nécessaire de comparer les niveaux de garantie proposés par les différents contrats proposés.

Chaque niveau de garanties propose des postes de remboursement classés par catégories :

  • hospitalisation : frais de séjour, forfait hospitalier, actes médicaux ;
  • actes médicaux : consultations, imagerie médicale, actes chirurgicaux, auxiliaires médicaux  …;
  • appareillage : prothèses auditives, orthopédie …;
  • dentaire : soins, prothèses, orthodontie ;
  • optique : monture, verres et lentilles, chirurgie réfractive.

Il s’agit ici d’avoir une idée pour chaque catégorie du reste à charge pour les salariés confrontés à des dépenses de santé.

Cette étape permet de juger de la pertinence de prévoir en sus des garanties de base, des « modules optionnels », ou une surcomplémentaire pour réduire le reste à charge des salariés.

L’analyse des prestations supplémentaires proposées en sus des garanties minimales obligatoires est importante, certaines prestations pouvant avoir un réel intérêt pour le personnel : les services d’assistance (aide-ménagère, garde d’enfants…), dispositifs spécifiques de prévention et/ou d’accompagnement (prise en charge des frais de chambre particulière, des frais de dépistage de certaines maladies…) ou prises en charge de médecines non conventionnelles (ostéopathie…) doivent être tout particulièrement être étudiés et comparés.

Être vigilant sur les exclusions de garantie et délais de carence

Il est nécessaire d’être particulièrement vigilant lors de la souscription du contrat aux exclusions de garanties, notamment en cas de niveaux de garanties élevés.

Également, certains contrats prévoient des délais de carence avant mise en œuvre de certaines prestations. Une attention particulière devra être apportée aux conditions générales et particulières des contrats sur ces 2 points.

S’interroger sur les réseaux de soins et les services

De nombreux contrats proposent des prises en charge plus intéressantes sur certains postes (optique, dentaire notamment) dès lors que le bénéficiaire passe par un « réseau de praticiens » partenaire, avec lequel l’assureur a négocié des tarifs privilégiés.

Ce système permet notamment :

  • d’avoir accès à des professionnels de santé aux tarifs encadrés ;
  • de diminuer leurs dépenses santé sans renoncer à la qualité ;
  • d’améliorer les prises en charge sur des soins très peu remboursés par la Sécurité sociale.

Les réseaux de soins étant plus ou moins développés sur le territoire, il conviendra de comparer la couverture des différents réseaux sur la zone géographique d’emploi des salariés.

Également, il conviendra d’être vigilant aux services fournis par l’assureur, qu’il s’agisse des services fournis à l’entreprise (gestion des affiliations, suivi des remboursements, interlocuteur dédié…), ou aux salariés (application mobile, gestion dématérialisée des remboursements, hotline…).

S’assurer du respect du formalisme

Changer de contrat de complémentaire santé impose évidemment de respecter un certain formalisme, tant vis-à-vis des organismes assureurs que des salariés. Sur ce point, il convient d’anticiper la date de prise d’effet du changement de contrat, pour avoir le temps de respecter les différentes obligations prévues par la réglementation :

  • Respecter les conditions de résiliation et le préavis prévus dans l’ancien contrat : le nouvel assureur peut être mandaté pour opérer les formalités de résiliation du contrat, ce qui permet d’éviter les interruptions de couverture entre la résiliation de l’ancien contrat et la date d’effet du nouveau contrat ;
  • Informer et consulter le CSE s’il existe;
  • Souscrire au nouveau contrat ;
  • Mettre en place le nouveau régime par décision unilatérale, accord collectif ou accord référendaire[;
  • Remettre un écrit individuel au salarié en cas de mise en place par décision unilatérale ;
  • Remettre aux salariés les notices d’information établies par le nouvel assureur ;
  • Affilier les salariés aux nouveaux contrats et gérer les dispenses d’adhésion.

Depuis le 1er décembre 2020 les adhérents à un contrat santé à tacite reconduction peuvent le résilier à tout moment sans frais ni pénalités, après expiration d’un délai d’un an d’adhésion à celui-ci.

Il s’agit d’une extension au domaine de la complémentaire santé des possibilités de résiliation infra-annuelle d’ores et déjà prévues par les dispositions de la loi Hamon de mars 2014 en matière de contrats d’assurance multirisques habitation, automobile, moto et affinitaire.

Il est donc désormais possible de changer de contrat à tout moment de l’année dès lors que la première année du contrat est arrivée à échéance.

Le coût de la complémentaire santé dépend de nombreux critères (nature des risques couverts, niveau de garanties choisi, frais et taxes, zone géographique, services…). Compte tenu de la diversité des prestations proposées par les contrats d’assurance, et de la complexité des contrats d’assurance, il peut être pertinent d’avoir recours à un courtier ou à un comparateur d’assurances, pour trouver la meilleure formule.